生理男
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其他
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未婚
一般家庭(雙親)
單(失)親家庭
繼親家庭
隔代家庭(祖孫家庭)
原住民家庭
新住民家庭
身心障礙者家庭
中低收入戶家庭
同性婚姻家庭
無，以上皆非
是
否
第一類
第二類
第三類
第四類
第五類
第六類
第七類
本人暨法定代理人/監護人已閱讀、了解並同意以上聲明